失敗したときは、ちゃんと振り返ること。 見たくない事実をちゃんと見て、その穴埋めをすること。 頑張ります！気をつけます！ではなく、仕組みとして、失敗しないようなものをつくること。 気持ちや緊張感も大事だけれど、やっぱりヒューマンエラーは起きて…